委托就医购药承诺书

   本人姓名 ，身份证号： ， 联系电话： ，因 病需要购买相关药品进行治疗，但因个人原因（ 行动不便 卧床 疾病 其他原因 ）， 无法现场就医购药。

现特委托（姓名： 身份证号： ，联系电话 ）代为就医购药。

  委托人及受托人郑重承诺:保证所提供的信息和材料均真实有效，不存在任何虚假信息，所购药品，均用于自身疾病的治疗需要，绝对不会外流至非法渠道，否则自愿承担因此造成的一切法律责任！

委托人（签名及按手印）

受托人（签名及按手印）

委、受托双方的关系

  本承诺书后应附有委托人和受托人的身份证复印件，以及或能证明双方亲属或其他关系的有效证明或村料。